Helsebistand er et eksempel på hvordan vektlegging av ulike mål vil få ulike svar på hva som virker og ikke, skriver innleggsforfatteren. Bildet viser en kenyansk sykepleier og politiker, Anita Thumbi (t.h.), som tar seg av en pasient utenfor Nairobi under pandemien.

Foto: Tony Karumba / AFP / NTB

Meninger:

Civitas forenklede og farlige bistandsanalyse

Når Maria Bakken i Civita hevder at Norad ikke gjør de bistandstiltakene som fungerer best, er det ut fra en overforenklet forståelse av at enkelttiltak gir best resultater. Det gjør de ikke, og å finne slike tiltak er heller ikke målet med Norges bistand.

Publisert 11.06.2024 - 14:04

Ingvar Theodor Evjen Olsen

Fagdirektør i Norads seksjon for helse

Dette er et debattinnlegg. Meninger i teksten er skribentens egne.

Maria Bakken i Civita svarte forrige uke på Lisa Sivertsen i Norads debattinnlegg om at Norad ikke tøyser med 58 milliarder bistandskroner.

I innlegget stiller Bakken spørsmål ved hvordan bistandsprosjekter velges og viser til at bistanden er unntatt fra statens «utredningsinstruks», der en rekke spørsmål må besvares før det bestemmes hvilket tiltak som er mest egnet.

Argumentet til Bakken er at selv om bistand virker, så vet man med dagens system ikke hva som virker best, det vil si om det finnes bedre alternativer.

Dette er ikke bare en overforenkling, men synliggjør en manglende forståelse av bistandens mål og bistandsapparatets ulike kanaler og virkemidler. Hadde hun hatt denne forståelsen, ville hun forstått at utredningsinstruksen ikke er tilstrekkelig for alle de vurderingene vi legger til grunn.

Bistanden bør antakelig ikke finansiere det land selv kan finansiere, men i større grad støtte det som landene selv ikke klarer å finansiere, som å styrke kapasitet på lengre sikt. Utredningsinstruksen ville nok ikke være tilstrekkelig for denne typen analyser.

Avveiinger i bistanden

Det er ingen tvil om at noen enkeltintervensjoner eller tiltak er mer effektive enn andre. Enkelte tiltak er også mer kostnadseffektive, som innebærer at de er rimelig i forhold til hva de oppnår av resultater. Men det kan være et stort sprang mellom hva som er kostnadseffektivt å prioritere for et lands myndigheter, og hva bistanden bør benyttes til.

For eksempel er forebygging av sykdom og død gjennom vaksiner både effektivt og kostnadseffektivt, selv om ikke alle vaksiner er like kostnadseffektive. Dermed er det noe lands myndigheter kan og bør prioritere. Andre tyngre investeringer, som infrastruktur og system, er det imidlertid ofte vanskeligere for myndigheter å finansiere selv.

Det er stor forskjell mellom hva en enkelt tradisjonell, veldedig og filantropisk aktør kan ha av tilleggsverdi, eller bidra spesielt med, og hva en offentlig utviklings- og bistandsaktør som Norge kan og bør bidra med.

Vurdering av tilleggsverdi innebærer et spørsmål om hva som er bistandens mål og virkemidler.

Helsebistanden er et eksempel på hvordan vektlegging av ulike mål vil få helt ulike svar på hva som virker og ikke virker, hvor godt og for hvem. Forenklet kan man spørre om hvilket mål som er viktigst: å redusere fattigdom eller å redde liv, to mål som ikke nødvendigvis gir samme svar på hva som virker best.

Dersom svaret er å redde liv, er neste spørsmål, hvilke liv: et nyfødt barn eller en enslig mor med fem andre barn på landsbygda, eventuelt en person med funksjonsnedsettelse uten utsikter til økonomisk produktivitet, men med rettigheter. Det er dessuten en avveining mellom å bidra til å redde liv i dag og å redde fremtidige liv.

Vi vet fra koronapandemien at et høyere antall kan ha dødd som følge av avbrudd i grunnleggende helsetjenester i lav- og lavere mellominntektsland, enn de som døde av koronasykdommen.

Allerede svake helsesystemer maktet ikke å opprettholde levering av grunnleggende helsetjenester, og blant hovedutfordringene var mangel på helsepersonell, leveringssystemer av medisiner og utstyr som brøt sammen, og generelt svak kapasitet hos myndigheter til å svare på akutte kriser.

Bistandsaktører hadde i lang tid i stor grad fokusert innsatsen på smale kostnadseffektive tiltak, inkludert leveringskjeder for disse, heller enn styrking av kapasitet i nasjonale helsesystemer. Når koronavaksinene endelig nådde landegrensene, ble de ofte stående og ble på grunn av manglende kapasitet ikke distribuert videre, og gikk ut på dato.

Et tilgrensende spørsmål er hva som er bistandens relative fortrinn, og hvordan den virker i forhold til andre midler, spesielt myndigheters egen finansiering og prioritering.

Når vi gjennom bistand finansierer de såkalt mest kostnadseffektive tiltakene er det påvist at myndigheter ofte prioriterer andre formål, og faktisk også reduserer sine tildelinger til sektoren.

Graden av fortrengning varierer fra sektor til sektor. Erfaringer fra helsesektoren viser at dette ofte skjer, mens det for eksempel for utdanningssektoren ikke er påvist en slik sammenheng for sektoren som helhet.

Slik prioriterer vi

Denne typen erfaringer og kunnskap legges til grunn når Norad prioriterer tiltakene sine. Det er med andre ord ikke nok å si at et tiltak virker eller er kostnadseffektivt i seg selv, heller ikke at det virker best.

Vurderingene inkluderer hvordan selve bistanden bidrar til langsiktig utvikling og kapasitetsbygging av nasjonale systemer, hvilken indirekte effekt bistanden har, hvilke incentiver som ligger innebygget i bistanden, samt hvilken sammensetning av ulike kanaler som bidrar på hvilken måte.

I tillegg må man kjenne godt til de andre aktørene, og hvordan samspillet med disse virker på helheten.

Sist, men ikke minst må man ta hensyn til ulik kontekst i form av kulturelle, geografiske og sosioøkonomiske forhold.

Når Bakken hevder at Norad ikke bidrar med det som virker best, er det ut fra en overforenklet forståelse av at enkeltintervensjoner gir de beste resultatene, og at det dermed er bistandens oppgave.

Bistanden bør antakelig ikke finansiere det land selv kan finansiere, men i større grad støtte det som landene selv ikke klarer å finansiere, som å styrke kapasitet på lengre sikt.

Utredningsinstruksen ville nok ikke være tilstrekkelig for denne typen analyser.