To tiår med globale helsefond – på tide å utvide debatten

«Vi tror det å satse stort på Gavi var en av de beste beslutningene vi noen gang har tatt - og vi er begeistret for avkastningen vi har sett på investeringen vår,» skriver Bill & Melinda Gates i sin siste årsberetning, som ble publisert forrige uke.

Siden opprettelsen for 20 år siden, har også Norge satset stort på vaksinealliansen Gavi. Norge er en av Gavis største giverne: med en investering på 6,25 milliarder kroner de siste fire årene står Norge nå for ca 10 prosent av Gavis budsjett.

Denne kjempeinvesteringen er del av en bredere trend. En stor og økende andel av norsk støtte til global helse kanaliseres gjennom multilaterale fond og finansieringsmekanismer. I tillegg til Gavi har, for eksempel, Det globale fondet for bekjempelse av aids, tuberkulose og malaria og The Global Financing Facility (GFF) nytt godt av norsk støtte og politisk engasjement.

De globale helsefondene er imponerende: De har evnet å samle ulike aktører fra privat og offentlig sektor rundt bekjempelse av globale helsetrusler, og har satt viktige helseutfordringer på den politiske agendaen, både globalt og nasjonalt. De har mobilisert enorme pengesummer og utvilsomt reddet mange liv.

Særlig Gavi-satsningen trekkes ofte frem i norsk bistandsdebatt som et bevis på at investering i multilaterale fond gir gode resultater. Men medaljen har også en bakside, som vi må diskutere for å stake ut en god kurs videre.

Fragmentering av global helse

De globale fondene kjennetegnes av et spisset fokus på sykdommer (for eksempel aids, tuberkulose, malaria) eller helseteknologier (vaksiner). Dette fokuset har først til vellykket målrettet innsats, men også til en voldsom fragmentering av feltet.

På globalt nivå finnes det nå godt over hundre forskjellige fond, initiativer og partnerskap innrettet mot spesifikke helseutfordringer. Disse konkurrerer med hverandre om oppmerksomhet, penger og innflytelse, mens et svekket WHO forsøker å samle helheten. Konsekvensen av denne fragmenteringen merkes særlig på bakkenivå i samarbeidslandene. Mottakerlandenes myndigheter må forholde seg til ulike globale fond med ulike krav til implementering, resultater og rapportering knyttet til prosjekter med kort tidshorisont. Dette gjør det vanskelig å utvikle en overordnet folkehelsestrategi.

For øvrig kanaliseres en stor andel av fondenes penger gjennom såkalte implementeringspartnere, ofte internasjonale NGOer, som sjelden er tilstrekkelig godt integrert i et nasjonalt helsesystem. En praktisk konsekvens kan være at hver enkelt pasient må oppsøke én klinikk for hiv-medisinering, en annen for vaksiner og en tredje for fødselshjelp. Fondenes teknisk-medisinske tilnærmingen er i spenning med en mer helhetlig helsepolitikk som også tar for seg sosiale helsedeterminanter og velferdstjenester.

Mye innflytelse til private aktører

En annen utfordring er knyttet til styresett og makt. Bill og Melinda Gates sammenligner opprettelsen av GAVI med fremveksten av mellomstatlig samarbeid gjennom FN-organisasjoner som verdens helseorganisasjon (WHO) etter annen verdenskrig. Men Gavi er ikke et mini-WHO for vaksiner. WHO styres av en forsamling der alle medlemsland er representert, mens i globale fond er kun noen få land (hovedsakelig giverland) representert i styrene.

I motsetning til WHO, har også ikke-statlige aktører - både kommersielle og ideelle - betydelig beslutningsmakt. Fondene innebærer dermed en markant maktforskyvning fra offentlig til privat sektor, som ikke alltid er anerkjent i den norske debatten.

Fondene snakker varmt om partnerskap, nasjonalt eierskap og sivilsamfunnsdeltakelse. Men realiteten er mer komplisert. Når vi ser på sammensetningen av styrene til de 18 største globale privat-offentlige partnerskapene for helse, ser vi at mottakerland er svakt representert sammenlignet med giverland og privat sektor. Den private stiftelsen til Bill & Melinda Gates er representert i halvparten av styrene.

De største fondene, GAVI og Det globale fond, ledes av hvite menn, og selv om styrene har blitt mer mangfoldige over tid, er de kjent for å ha skjev kjønnsfordeling.

Pasientgrupper har ubetydelig innflytelse, og representeres hovedsakelig av internasjonale NGOer. Disse står for rundt 10 prosent av styrevervene, mot rundt 25 prosent for privat sektor - i Gavi-styret er kun en av 28 plasser forbeholdt en sivilsamfunnsrepresentant. Forskere har også avdekket en rekke svakheter i fondenes mekanismene for å sikre eierskap og sivilsamfunnsdeltakelse på landnivå.

Fremveksten av globale fond som styringsmekanisme og finansiering har dermed bidratt til å flytte den politiske diskusjonen om global helsepolitikk fra det offentlige rom og inn i elitesamlinger hvor både skattebetalerne i giverland og befolkning i mottakerland har begrenset påvirkningskraft. Sivilsamfunnsrepresentantene som i prinsippet skal ivareta offentlighetens interesse i strategiske beslutninger og politikkutforming er ofte avhengige av støtte fra globale fond (eller fondets partnere), og er derfor en tvilsom vaktbikkje mot interessekonflikter.

Global helsepolitikk bak lukkede dører

En tredje utfordring er knyttet til åpenhet. Fondene har gjort mye for å øke transparens, for eksempel ved å offentliggjøre styrereferater og regnskap. Men opplysningene er ufullstendige og ikke alltid brukervennlige. Og fordi fondene er komplekse, finansielle mekanismer, krever det stor teknisk kompetanse å gå dem i sømmene. Man vet også at mange strategiske beslutninger tas utenfor styrerommet, for eksempel gjennom rådgivning fra private konsulentfirmaer som ikke offentliggjør sine innspill, men som har innført en markedslogikk som setter sterke føringer for fondenes arbeid.

Selv om fondene evalueres, er det vanskelig å fastslå hvor uavhengige disse evalueringene er. I mange tilfeller er fondene oppdragsgiver for evaluering av sine egne satsninger, selv om de har en egeninteresse av å dokumentere sin egen suksess. Det er økende bekymring for at avhengighetsforholdet som har oppstått mellom fondene, filantropiske givere og forskere kan påvirke forskningsintegritet, for eksempel gjennom selektiv publisering av negative funn og selvsensurering av kritisk forskning. Forskere har også påpekt svakheter i fondenes metoder for å måle resultater, inkludert en tendens til dobbelttelling og overestimering av hvor mange liv de har bidratt til å redde. Likevel fremstilles fondenes suksess ofte som ubestridelig og uangripelig i offentlig debatt.

Veien videre

Det er utvilsomt at Norsk bistand til globale fond gjennom to tiår har levert imponerende resultater og gitt Norge stor påvirkningskraft innen global helsepolitikk. Men når vi vurderer spørsmålet om dette er den beste veien å gå for god helsebistand i fremtiden, bør vi ikke begrense vår vurdering til fondenes spissede innsats og kostnadseffektivitet.

Vi trenger en bredere offentlig debatt som også vurderer de bredere konsekvensene av fremveksten av denne bistandskanalen, både for helsesystemer i mottakerland og for globalt og nasjonalt styresett for helse. Vi tørre å snakke ikke bare om synergier, men også om mulige interessekonflikter som kan oppstå når private og offentlige aktører inngår partnerskap. Å nyansere debatten på denne måten utgjør ikke en trussel mot fondenes eksistens, eller mot Norges videre støtte, men kan derimot bidra til å gjøre dem bedre.

Og selv om vi bør feire fondenes resultater, bør vi ikke ta for gitt at enhver ny helseutfordring bør møtes med et nytt globalt fond. Vi bør heller drøfte om vi har oppnådd den riktige balansen i bistanden mellom multilaterale fond, mellomstatlige organisasjoner og bilateral støtte - eller om andre typer fordelingsmekanismer enn tradisjonell bistand bør bli gjeldende i fremtiden. På sikt kan det hende at overføring av norsk kompetanse på skattesystemer og erfaringsdeling om hvordan Norge som et av få land i verden har oppnådd universell helsedekning vil være like viktig for global helse som milliardoverføringer til spissede fond.

Og, til slutt, må vi ta stilling til vanskelige normative spørsmål. Hva er fordelene og ulempene ved en global styringsmodell der private aktører og markedsøkonomiske prinsipper ofte stiller sterkere enn myndigheter, sivilsamfunn og pasienters prioriteringer?

Ønsker vi en global helsepolitikk hvor tekniske løsninger konsekvent prioriteres over sosiale og politiske tiltak for å utjevne globale ulikheter i helse?

Dette innlegget bygger på Katarini Storengs innspill til Agenda og Redd Barnas frokostseminar «Globale fond - riktig vei til god helsebistand?», som ble avholdt i Oslo 12. februar 2020. Hun deltok i en faglig samtale sammen med Sigrun Møgedal (spesialrådgiver Folkehelseinstituttet) og Dagfinn Høybråten (generalsekretær Kirkens Nødhjelp, tidligere styreleder i Gavi), som begge har vært svært instrumentelle i norsk engasjement på feltet. Samtalen var oppspill til politisk debatt mellom Aksel Jakobsen, statssekretær i UD, og Signe Navarsete og Jette Christensen, begge medlemmer at Utenriks- og forsvarskomiteen. Ordstyrer var Catharina Bu, internasjonal rådgiver i Agenda.