Slik får man ned barnedødeligheten: – Tenk mindre lokalt og mer regionalt

I fattige land er det begrenset med avdelinger på sykehus for små og syke nyfødte.

Tall fra Verdens helseorganisasjon (WHO) viser at det i 2020 døde om lag fem millioner barn før de fylte fem år. De fleste døde av årsaker som kunne vært behandlet. Halvparten døde før de ble 28 dager, og antall dødfødsler er på rundt to millioner.

Lite har skjedd de siste tjue årene, særlig i Afrika sør for Sahara, selv om bekjempelse av spedbarnsdødelighet har stått høyt på den internasjonale agendaen. Sør for Sahara dør 1 av 13 barn før de er fylt fem år.

– Hvis vi mener noe med FNs bærekraftsmål om å få ned barnedødeligheten, må vi tenke annerledes og nytt. For å få opp hastigheten på dette arbeidet må vi tenke regionalt. Vi må løfte land som ligger etter, sier Espen Kolstad Heen til Bistandsaktuelt.

Heen er lege og universitetslektor ved Universitetet i Oslo, og ledet et forskningsprosjekt i Somaliland fra 2010 til 2015 med fokus på kapasitetbygging.

– Vi jobbet med opplæring og klinisk trening av helsefagstudenter og ferdigutdannede helsearbeidere med fokus på fødselsomsorg, nyfødtbehandling og barn opp til fem år, forteller han.

Hoveddelen av prosjektet foregikk på nyfødtavdelingen på Hargeisa Group Hospital. Det er det største offentlige sykehuset i Somaliland og ligger i hovedstaden Hargeisa.

Teamet drev også undervisning på utdanningsinstitusjoner i landet. Prosjektet var støttet av Digni, som er en paraplyorganisasjon for utviklingsarbeid for 19 misjonsorganisasjoner, med midler fra Norad.

Espen Heen og hans forskerteam har publisert flere fagartikler om erfaringene fra prosjektet. Den siste i Journal of Global Health.

Les også: Slik rammes barna av sultkatastrofen på Afrikas Horn

Må trene opp alle

– Da vi startet prosjektet i Somaliland, hadde vi ikke noen konkret plan om å behandle syke nyfødte, men det tvang seg fram, forteller Heen, og fortsetter:

– Det var ikke noe system for å følge opp dårlige og syke nyfødte utover den vanlige barselavdelingen. Så selv om vi trente folk i å gjenopplive nyfødte etter fødsel, så vi likevel at de samme barna var døde ett døgn etterpå. Det var ikke noe sted vi kunne legge dem inn når de var så dårlige. Derfor rigget vi prosjektet vårt for å ta høyde for det.

Heen forteller at de fort oppdaget at de ikke bare måtte trene opp leger og sykepleiere, men hele kjeden av personell. Alt fra teknisk personell som vedlikeholder utstyr, farmasøyter, oversettere av undervisningsmateriell, de som vasker korridorene, til ledelse på lokalt og nasjonalt nivå.

Han forteller at de brukte lokale håndverkere til å lage utstyr som bittesmå matsonder, infrarøde lamper og oksygenutstyr til syke og fortidligfødte.

– Det man bruker, må være lett å få tak i lokalt eller man må ha robuste forsyningslinjer utenfra. Det er vanskelig å få dette på plass for en så liten pasientgruppe fordi de kommersielle interessene for dette er små, sier Heen.

Han peker på at årsakene til sykdom og død hos nyfødte i Somaliland ikke er annerledes enn det vi kjenner til generelt fra lavinntektsland.

En årsak er at bare 16 prosent av barna mellom 0 og 16 måneder blir fullammet.

– Dette er noe som kan bidra til å forhindre død hos nyfødte. For hundre år siden hadde man ikke noe alternativ, men så ble det en periode med aggressiv markedsføring av morsmelkerstatning i Afrika. Fortsatt er det en utbredt oppfatning at barna vokser raskere når de får dette, enn hvis de får brystmelk, sier Heen, og peker på at det er et problem at mange blander pulveret ut i vann som ikke er rent nok.

Les også: Selskaper tjener milliarder på usunn morsmelkerstatning

Barnelege fra Somaliland

Ilyas Adam er fra Somaliland og overlege i barnemedisin ved nyfødtavdelingen på Hargeisa Group Hospital.

– Barnedødeligheten er skremmende høy. Mange dødsfall skyldes at det fortsatt er svært vanlig å føde hjemme, sier han på en sprakete Whatsapp-linje fra Hargeisa.

Han viser til at komplikasjoner da kan bli skjebnesvangre.

– Men dødsraten ved sykehuset er også svært høy. Hargeisa Group Hospital er det største offentlige sykehuset i landet. Det betyr at de fleste syke barn blir brakt inn hit. Så vi får mange kompliserte tilfeller hit og mange av dem dør.

– Hva er grunnen til at så mange dør?

– Det er så mange grunner, sier Ilyas Adam til Bistandsaktuelt.

Han tar en tenkepause.

– Hovedårsaken er at folk er fattige og ikke har råd til å betale for lege og helsehjelp. For å få ned dødsratene må det være gratis å være på en nyfødtavdeling. All hjelp må være gratis, som røntgen, blodprøver og medisiner.

Overlegen forteller at da han fikk opplæringen sin i Etiopia, var det helt gratis å være pasient på nyfødtavdelinger ved offentlige sykehus.

– Den andre grunnen er at helsepersonell mangler opplæring i å jobbe med nyfødte og ikke minst at de mangler trening underveis.

– Det tredje grunnen er mangel på utstyr som kan redde nyfødte, sier Adam.

Han forteller at de verken har mekaniske respiratorer, CPAP-maskiner (enklere pustehjelp enn respirator, red.anm.) eller gjenopplivingsbord med varmelamper.

Les også: Her er verdens mest sultkritiske områder

Bistandsprosjektet er slutt

Ilyas Adam forteller at Heens team bygde opp en nyfødtavdeling fra bunnen. De hjalp lokale leger og sykepleiere til Etiopia og ga dem spesialkompetanse på nyfødte.

Disse jobbet senere med nyfødte på sykehuset. Han sier at fleste av disse nå har forlatt sykehuset. Selv ble han ansatt i 2020. I tillegg til ham er det bare én barnelege til som jobber på nyfødtavdelingen.

– Vi er få, men det er bedre enn ingenting, sier den engasjerte legen.

Prosjektet Espen Heen og teamet hans forsket på, er nå avsluttet. Hovedårsaken til det var de politiske og sikkerhetsmessige utfordringene i Somaliland. Landet er fortsatt ustabilt med en svak stat.

Da bistandsprosjektet startet, var summen av dødfødsler og døde nyfødte nærmere ti prosent. Heen forteller at det var vanskelig å få pålitelige tall for dødfødsler fordi det er et sensitivt tema. Men de klarte å bedre barnedødeligheten ved sykehuset i Hargeisa betraktelig med enkle midler.

– Vi fikk til omtrent samme overlevelse som nyfødtavdelinger i Etiopia og Kenya. Der har de ofte større og tyngre institusjoner, som har jobbet med dette i mange år, og de har hatt store internasjonale aktører inne.

Sårbare stater

Han mener dette gir håp om å få ned barnedødeligheten også i svakere og mer sårbare stater som Somaliland. Somalia og Somaliland ligger på verdenstoppen når det gjelder dødelighet blant nyfødte, men Heen mener at med mer samarbeid og koordinering over landegrensene kan man få tallet ned.

Han ser for seg regionale kompetansesentre, der sykehus og utdanningsinstitusjoner trekker veksler på hverandre, og der man lener seg på samfunnsutvikling og ressurser i de landene som har kommet lengst.

Heen peker på at i de mest sårbare landene, særlig i landene sør for Sahara, har nyfødtdødeligheten nesten ikke gått ned de siste årene. I kontrast til dette står flere andre afrikanske land, som er i ferd med å nå bærekraftsmålet om mindre en 12 døde per 1000 nyfødte.

– Skal vi nå bærekraftmålene for nyfødthelse i Somaliland, må hastigheten på forbedringene øke med ti ganger over de neste åtte årene. Enten har vi satt urealistiske mål eller så må vi drive utviklingsarbeidet på nye måter, sier Heen.

Les også: Store fremskritt for mødre og barn. Men...

Regionale kompetansesentre

Han utfordrer bistandsmiljøet til å arbeide for å finansiere en ny, mer helhetlig regional modell.

– Det hjelper ikke å ha alt på plass i fem dimensjoner i et behandlingsløp om den sjette og siste mangler. Det er som når et tannhjul i en bestefarklokke mangler. Alt stopper opp.

– I stedet for å vente på at alle de sårbare landene skal finne opp hjulet selv, foreslår vi at man lager tre regionale kompetansesentre for øst-, vest- og sørlige Afrika. Slike huber kan da koordinere og rulle ut evidensbaserte programmer og trene opp team fra de enkelte sykehusene.

Han peker på at bistand til mor-barn-helse oftest går gjennom den enkelte bistandsorganisasjon og er koordinert innad i hvert enkelt land.

– I stedet har vi tro på å tenke en hel region av gangen. Da kan all bistand til denne målgruppen gå gjennom disse regionale sentrene. Man samler ressursene og bruker de samme systemene og treningssentrene, sier Heen, og understreker at landene selvsagt må ønske dette selv.

Han sier at hvis verdenssamfunnet mener alvor med bærekraftsmålene, må vi gå bort fra tanken om at alle helseprogrammer skal eies og utvikles lokalt.

Vil ha inn store aktører

– Men lokalt eierskap til prosessene og de overordnede ideene kommer vi ikke uten om.

Espen Heen ser for seg at store internasjonale givere, som Norad, Sida og USAID, går sammen med Verdens helseorganisasjon og Den afrikanske union (AU) for å diskutere om finansieringsmodellene og de overordnede strategiene i behandlingen av små og syke nyfødte i sårbare land sør for Sahara bør endres.

– Ønsker du deg regionale kompetansesentre, slik Espen Heen foreslår?

– Ja, svarer den lokale legen Ilyas Adam.

– En av de beste måtene å få ned dødsraten for nyfødte er å gi god utdanning til unge leger og sykepleiere. Dette kan skje på et regionalt nivå, for eksempel med hovedsete i Kenya eller Etiopia. Da kan vi ta noen av doktorene og sykepleierne dit og videreutdanne dem i barnemedisin.

Adam anslår at det bare er fem barneleger i hele Somaliland nå. De fleste jobber ved private sykehus. Det er også svært få sykepleiere med spesialkompetanse på barn.

Viktig med lokalt eierskap

Hjalmar Bø er generalsekretær i Digni. Han understreker at bistandsprosjektene må ha lokal forankring.

– Eierskap er viktig fordi det gir bedre bærekraft i prosjektene, påpeker Bø.

Han er enig med Heen i at det er viktig at det brukes lokale ressurser slik at en ikke blir avhengig av utstyr som ikke kan repareres.

– Men det vil også møte de kontekstuelle utfordringene på en bedre måte ut fra om det er by eller land eller om det er etniske spenninger. Kunnskap og forskningsresultater fra lokale prosjekter må bli forsket på og løftet opp på et høyere nivå, mener Bø.

Generalsekretæren mener man kan styrke tiltak som fungerer gjennom utdanning, politisk påvirkningsarbeid og større programmer støttet av WHO eller andre aktører. Han synes ikke det er en motsetning mellom en slik implementering og lokalt eierskap.

Les også: Hun vil bygge hjemlandet